HERD IMMUNITY - Satu Jawapan Kepada Kumpulan Anti Vaksin.
Penerangan yang sangat informatif dari Dr. Mohd Syamirullah mengenai herd immuniti dan vaksinisasi.
Jika ada mana-mana pembaca yang dah terjebak dengan kumpulan anti vaksin, apa kata anda baca dulu penerangan panjang lebar dibawah ini sebelum melangkah lebih jauh bersama mereka.
Oleh : Mohd Syamirulah Rahim
i) Apabila kita berbicara mengenai tajuk immunology dan epidemiology, ada satu fenomena yang perlu kita fahami yang dipanggil
HERD IMMUNITY.
Begitulah juga apabila kita berbicara mengenai vaksin, pasti tidak boleh lari dari apa yang dipanggil herd immunity ini.
Sebelum saya menerangkan lebih lanjut mengenai herd immunity, seperkara yang perlu anda tahu, golongan penghasut antivaks tegar menafikan adanya herd immunity.
Mereka mengatakan herd immunity ini mengarut, tidak logik, tidak natural. Malah jika melibatkan golongan antivaks di Malaysia, seperti biasa, mereka akan menggunakan alasan agama. Mereka mengatakan herd immunity ini tidak sama dengan "immunity yang Allah berikan."
Apa yang perlu kita faham adalah, herd immunity ini memang ada dan well established. "The science is settled", bak kata Kerajaan Australia. Ia sudah dibuktikan, malahan sudah siap ada formula matematik untuk mengiranya.
Sekelompok yang masih denial enggan mempercayai herd immunity, tidak akan mengubah apa-apa. Kementerian Kesihatan akan terus melaksanakan polisi khasnya mengenai penguatkuasaan vaksin, atas dasar memelihara herd immunity.
Kita tidak hairan pun wujudnya segelintir yang menolak herd immunity. Sepertimana ada segelintir yang masih mempercayai bahawa bumi ini rata bukannya bulat, bulan ada cahayanya sendiri, dan graviti itu "hanyalah teori".
Sengaja saya sebut mengenai hal ini dahulu, kerana saya tahu artikel saya kali ini panjang. Antivaks, tak suka baca tulisan panjang2. Hehe.
Kepada yang benar-benar berminat, boleh teruskan membaca.
Sebelum kita memahami mengenai herd immunity, ada TIGA komponen penting yang perlu kita fahami terlebih dahulu.
CHAIN OF INFECTION
Apabila kita menyebut mengenai penyakit berjangkit, apa sahaja jenis penyakit berjangkit pun, kita ada apa yang dinamakan sebagai chain of infection. Secara ringkasnya,
Reservoir/Infectious Agent --> Mode of transmission --> Susceptible Host.
Apabila seseorang individu menghidapi penyakit berjangkit, kita namakan individu ini sebagai source of infection atau reservoir. Individu A.
Individu ini boleh menyebarkan penyakit tersebut, mengikut patogen (bakteria/virus) terlibat. Contohnya, penyakit measles. Virus measles, disebarkan melalui udara. Ini, dinamakan mode of transmission.
Jadi apabila individu A bersin atau batuk, ia akan menjangkitkan virus measles kepada individu kedua, iaitu susceptible host. Individu B.
Dan ini, adalah sebuah kitaran (cycle). Maksudnya individu B pula akan bertukar menjadi source of infection, menjangkitkan kepada orang lain pula.
Prinsip ini WAJIB kita faham, kerana apabila kita faham prinsip ini, kita akan tahu bahawa tiada orang akan saja-saja dapat measles.
Bagi bayi yang ada kat rumah, tiba-tiba mendapat jangkitan measles, maka kita akan kata MESTI dia mendapat jangkitan itu dari seseorang yang sudah dijangkiti.
"Macam mana dengan carrier?", kata antivaksin
Carrier bermaksud seseorang yang membawa virus/patogen, tetapi beliau sendiri sihat tiada simtom apa-apa.
Benar, carrier juga boleh menjadi source of infection. Tapi kita mesti faham, kalau benar seseorang itu menjadi carrier maksudnya dari dulu lagi dia dah menjangkitkan penyakitnya kepada orang lain. Bukannya tiba-tiba sahaja jadi carrieer.
Dan untuk menjadi carrier pun, dia masih tertakluk kepada chain of infectious disease. Maksudnya MESTI carrier ini, ada terdedah kepada pesakit lain sebelum itu. Tidak ada orang yang saja-saja duduk, tiba-tiba entah turun virus dari langit dia jadi carrier kepada measles.
Dan seperkara lagi mengenai carrier, peratusan untuk carrier menjangkitkan orang lain adalah MINIMA. Ini kerana, carrier tidak mempunyai simtom. Apabila tiada symptom, tiada mode of infection. Carrier measles, tidak ada bersin-bersin macam pesakit measles. Kalau dia tak bersin-bersin, macam mana dua sebarkan virus measles itu? Ini maksudnya.
IMMUNITY
Orang yang memiliki imuniti terhadap sejenis jangkitan, beliau tidak akan dijangkiti. Imuniti ini adalah spesifik. Ia perlu dibezakan dengan imuniti sistem pertahanan badan yang umum, iaitu innate immunity.
Jikalau innate immunity, itu sistem pertahanan badan yang biasa kita dengar. Minum susu meningkatkan sistem imun badan. Makanan berkhasiat membantu sistem imun. Makan habbatussauda, madu, didakwa meningkatkan sistem imun. Budak kerap demam kerana lemah sistem imun. Ini semua, merujuk kepada innate immunity. BUKAN specific immunity.
Specific immunity, atau adaptive immunity, adalah khas untuk penyakit tertentu sahaja. Ia terhasil apabila badan, dapat MENGENALI sesuatu jenis kuman, dan menyimpan memory mengenainya. Tujuannya, apabila kali kedua sistem pertahanan badan menjumpai kuman tersebut, ia sudah boleh melawannya dengan pantas tanpa sempat kuman tersebut membiak.
Hanya ada dua cara sahaja, tubuh badan boleh mendapat specific immunity ini.
Pertama, adalah secara natural melalui jangkitan penyakit itu sendiri. Contohnya measles. Apabila seseorang dijangkiti measles, tubuh badannya akan mula menghasilkan specific immunity ke atas measles. Tetapi ia mungkin memakan masa. Akibatnya, virus measles tersebut sempat melakukan kerosakan. Buta. Meningitis. Adakalanya tak sempat pun tubuh badan menghasilkan antibody specific, sudah meninggal dunia.
Kedua, adalah dengan cara vaksin.
Vaksin, adalah kita ambil virus/bakteria ini yang dilemahkan. Apabila kita sengaja jangkitkan (inoculate) contohnya dengan suntikan, virus ini tidak mendatangkan penyakit measles itu sendiri. Tidak ada ruam koplik spot, tidak ada coryza. Tetapi, badan kita sudah mengenali, ini virus measles. Badan kita sudah mempunyai antibodi siap sedia.
Jadi selepas divaksinasi, apabila bayi tersebut come into contact (mode of transmission) dengan pesakit measles, virus measle tersebut tidak dapat membiak pada bayi ini. Bayi ini, tidak lagi menjadi susceptible host.
Dalam bahasa perubatannya, kita panggil ini sebagai "breaking chain of infection".
EPIDEMIC
Jadi kita dah faham apa itu chain of infection, apa itu immunity, sekarang kita ke komponen terakhir untuk memahami SECARA ASAS bagaimana herd immunity berfungsi.
Jika sebelum ini kita lihat chain of infection itu pada skala kecil, iaitu dari Individu A ke B dan bagaimana individu B menjadi source of infection pula.
Sekarang, kita bayangkan dalam skala yang lebih besar. Mencecah puluhan ribu penduduk di sesebuah tempat.
Epidemik, adalah penyebaran jangkitan yang berlaku dalam skala besar didalam sesebuah komuniti. Untuk mendemonstrasi epidemik, saya ambil contoh lima individu sahaja dahulu, iaitu A, B, C, D, E.
A, menyebarkan measles kepada B. B pula, menyebarkannya kepada C. Kemudian kepada D. Kemudian kepada E. Ini kerana, chain of infection itu sentiasa ada. Tidak diputuskan.
Sebaliknya, apabila ada diantara mereka yang memiliki imuniti, mereka ini boleh memutuskan chain of infection. A, menyebarkan measles kepada B. B, menyebarkannya kepada C. Alhamdulillah, C sudah divaksin. Beliau tidak lagi menyebarkannya kepada D, yang rupanya menghidap leukemia dan tidak pernah divaksin. Dan E pun terselamat, kebetulannya E baru berusia 3 bulan, belum disuntik MMR, justeru tiada imuniti terhadap measles. C, telah melindungi D dan E.
Sebab itulah kita kata, individu yang memvaksin, mereka ini melindungi diri sendiri, DAN JUGA MELINDUNGI orang lain. Mereka menjadi barrier, pemutus kepada chain of infection.
Epidemik berlaku, apabila dalam sesebuah komuniti, bilangan mereka yang memiliki imuniti spesifik itu rendah sehingga wujud "lubang" pada barrier ini.
Jangkitan, boleh melompat-lompat dari satu individu kepada individu yang lain, making its way in the community. Statistik menunjukkan, seorang pesakit measles, boleh menjangkiti sehingga 18 orang disekeliling mereka. A, boleh menjangkiti B dan C dan D dan E dan seterusnya serentak. Kerana itu penting memastikan kesemua 18 orang ini mempunyai imuniti, agar menjadi barrier menghalang measles "menembus masuk" ke dalam masyarakat.
HERD IMMUNITY
Memahami tiga prinsip di atas, membawa saintis untuk menjumpai apa yang dinamakan herd immunity. Bahkan, pola penyebaran ini boleh dicatat didalam graf, interpolated dan projected ke dalam statistik.
Hasilnya, kita ada formula matematik pun, untuk mengira herd immunity. Iaitu,
R0 x (1 - P) = 1
P sebagai herd immunity threshold, iaitu peratusan populasi dalam sesebuah kumpulan yang perlu diimunisasi bagi menghalang jangkitan tersebar.
R0 adalah basic reproduction number, berbeza mengikut penyakit, iaitu ringkasnya berapa orang yang boleh dijangkiti oleh seorang penghidap penyakit tertentu.
Saya sebut tadi, seorang pesakit measles boleh menjangkiti 18 orang yang lain. Jadi kita katakan, untuk measles, R0 nya adalah 18.
Maka herd immunity threshold bagi penyakit measles, iaitu P, adalah 95%.
Maksudnya, jika kita hendak mengekang penyebaran measles dari individu A ke B, C, D dan seterusnya didalam populasi, kita kena pastikan 95% populasi adalah diimunisasi.
Apa bukti pengiraan ini benar? Kita telah buktikannya secara retrospektif, melalui kes-kes yang terjadi.
Contohnya outbreak measles di Disneyland California, Amerika Syarikat. Hasil statistik menunjukkan, peratusan populasi divaksin di kawasan-kawasan terjadinya outbreak berkenaan hanyalah 50 ke 86%. Ianya dibawah threshold herd immunity iaitu 95%. Kerana itulah apabila seorang sahaja dijangkiti measles (patient zero), ia berubah menjadi epidemik melibatkan ratusan orang.
Maka, herd immunity ini terbukti secara prospektif, dan juga secara retrospektif.
KENAPA ANTIVAKSIN PERLU DIASINGKAN
Sekarang, mari kita aplikasikan pengetahuan mengenai herd immunity.
Katakanlah kita berada didalam sebuah bandar, ada 1000 orang kanak-kanak yang hendak dihantar ke taska.
100 daripada kanak-kanak ini, tidak divaksin. 60 orang adalah disebabkan ibubapa mereka antivaks, manakala 40 orang tidak divaksin kerana belum cukup umur, atau menghidap penyakit tertentu.
Jika kita buka taska dan semua 1000 kanak-kanak ini menjadi anak asuhan taska kita, maka kita hanya mendapat peratusan vaksin sebanyak 90%. Iaitu 10% tidak divaksin.
90% ini, tidak mampu mengekang penyebaran measles, jika sebaik sahaja seorang daripada mereka mendapat measles. Ini kerana herd immunity threshold bagi measles adalah 95%
Sebaliknya, apa yang berlaku, jika kita asingkan anak-anak antivaks daripada anak kita?
Kita reject 60 permohonan ke taska, iaitu anak-anak antivaks ini.
Yang tinggal adalah 940 orang kanak-kanak, dengan 40 orang tidak divaksin kerana belum cukup umur atau berpenyakit. Maka, dengan komuniti yang baru ini, peratusan divaksin adalah 95.8%
Komuniti bebas antivaksin ini, mempunyai peratusan imunisasi measles melebihi 95% iaitu herd immunity threshold bagi measles. Dengan cara itu, jika ada murid baru masuk membawa jangkitan measles, jangkitan ini tidak akan disebarkan.
Dan 40 orang kanak-kanak tidak divaksin atas sebab tak cukup umur atau berpenyakit, JUGA DILINDUNGI herd immunity. Alhamdulillah.
Ini hanya contoh skala kecil iaitu 1000 kanak-kanak. Bayangkan di skala besar, seperti bandar-bandar besar yang mana populasi mencecah ratusan ribu penduduk.
Semakin meningkatnya bilangan penduduk yang antivaksin, maka herd immunity juga akan semakin terkompromi. Pengumuman menteri kesihatan baru-baru yang mengatakan peratusan yang diimunisasi mencecah 95%, adalah membimbangkan. Kerana kita tahu, any lower than that, herd immunity (untuk measles) akan gagal.
Kita, bila-bila masa akan dilanda outbreak measles besar-besaran seperti yang melanda California atau Germany, tahun lepas.
PENUTUP
Ini, hanyalah sekadar gambaran ringkas yang boleh saya berikan mengenai herd immunity. Ianya bukan komprehensif, bukannya lengkap. Tiga komponen yang saya sebutkan pun, hanyalah secara superficial. Ada banyak lagi yang saya tidak ceritakan, seperti pengaruh genetik, bagaimana virus dan bakteria melawan herd immunity, epigenetik, antigenic shift and drift dan sebagainya.
Dan jika anda perhatikan, saya hanya mengambil contoh satu penyakit iaitu Measles. Ini baru measles. Belum diphteria, belum polio, belum pertussis dll. Namun prinsipnya tetap sama.
Kenapa measles ditekankan? Kerana measles adalah penyakit jangkitan yang paling mudah merebak (dibandingkan penyakit cegahan vaksin lain). Atas sebab itulah Herd immunity threshold bagi measles paling tinggi, 95%. Kalau penyakit lain tu lagi rendah, seperti mumps dan rubella 86%.
Sebab itulah, apabila kebangkitan semula penyakit berjangkit ini, kita dapat lihat yang pertama sekali outbreak terjadi adalah measles. Kerana peratusan imuniti dalam komuniti semakin menurun, dan herd immunity threshold bagi measles adalah yang pertama sekali gagal. Ini juga membuktikan bahawa pengiraan kita, calculation kita, statistik kita selama ini, BETUL.
Jika ia tidak ditangani segera, ia akan semakin menurun dan kita akan menyaksikan kebangkitan lebih banyak penyakit-penyakit berjangkit, kesan langsung dari kewujudan golongan antivaksin yang enggan memvaksinkan anak mereka.
"TIGA PENYAKIT CEGAHAN VAKSIN MUNCUL KEMBALI - GOLONGAN TOLAK IMUNISASI KERANA TERPENGARUH KOMPLIKASI SERIUS MENJADI PUNCA" - Berita Harian, 25 April 2016.
Akhir kata, suka saya kongsikan laman web ini, iaitu herd immunity simulator yang dibangunkan dengan prinsip matematik dan statistik yang saya ceritakan tadi.
http://www.software3d.com/Home/Vax/Immunity.php
Cara menggunakannya,
Anda lihat pada kotak "Immunization rate". Jikalau anda mengambil contoh 90% populasi divaksin, maka anda masukkan nilai "0.9"
Kemudian anda boleh klik pada titik hijau atau merah. Hijau melambangkan individu yang sudah divaksin, manakala merah melambangkan individu yang tidak divaksin. Apabila anda "klik", anda "menjangkitkan" individu tersebut dengan sejenis penyakit berjangkit, menjadikannya Individu A. Lihat bagaimana ia merebak.
Cuba bandingkan apa yang berlaku, apabila anda menukarkan immunization rate kepada 80%, 70%, 60% (0.8, 0.7, 0.6) dan seterusnya. Jika anda kreatif, anda boleh mengubahsuai sendiri data (contohnya mengasingkan kiri geng antivaks, kanan geng provaxx), dan lihat bagaimana perubahan yang ada.
Herd Immunity, adalah realiti. The science is settled.
ii) Terdapat "persoalan" yang dikemukakan oleh antivaksin. Katanya, orang dewasa sendiri tak cucuk vaksin yang dicadangkan untuk orang dewasa. Katanya lagi, kebanyakan vaksin yang dicucuk ketika waktu kecil, menghasilkan antibodi yang bertahan cuma beberapa tahun sahaja.
Oleh itu, antivaksin ini menyimpulkan bahawa herd immunity itu mitos, katanya.
Saya tidaklah mahu mengendahkan "dakwaan" antivaksin tersebut. Tambahan pula antivaksin tersebut hanyalah fake profile. Sekarang ini dah banyak doktor, ahli sains bagi penerangan mengenai vaksin. Bagi saya, kalau ada mana-mana ibubapa yang masih nak percaya fake profiles, maka memang ternyata terserlah kebodohannya di situ.
Kembali ke persoalan, kenapa "herd immunity" hanya mengambilkira coverage (liputan) imunisasi kanak-kanak?
Herd immunity bukan hanya sekadar teori, sebaliknya ia adalah persamaan matematik. Kita sering mendengar ucapan mengatakan sasaran liputan vaksin mestilah melebihi 95% untuk memastikan herd immunity tercapai.
Mana datang nilai 95% tu? Kenapa 95%? Kenapa tidak 98,99 peratus? Atau kenapa tak boleh 90%?
Nilai tersebut, adalah dikira berdasarkan sejauh mana sesuatu penyakit itu boleh berjangkit. Setiap penyakit berjangkit, mempunyai apa yang kita namakan sebagai basic reproduction number, R0.
Ia bermaksud, secara purata apabila seseorang dijangkiti, sepanjang dia menghidap penyakit tersebut, berapa orang dia boleh menjangkiti orang lain.
Sebagai contoh, measles. Measles adalah penyakit yang berjangkit melalui titisan air/pernafasan, oleh itu ia sangat mudah berjangkit. Ia juga mempunyai tempoh jangkitan yang lama, maksudnya orang yang sakit measles, berhari-hari boleh mengeluarkan virus tersebut untuk jangkit kepada orang lain.
Statistik menunjukkan seorang kanak-kanak yang menghidapi measles, boleh menjangkitkan penyakit tersebut kepada antara 12 ke 18 kanak-kanak lain. Maka, R0 untuk measles adalah 12-18.
Penyakit ebola pula, contohnya berjangkit hanya melalui sentuhan cecair lepuh. Ia kurang berjangkit. Tambahan pula, lepuh ebola adalah visible, jadinya orang boleh elak menyentuh dengan mudah, Tak seperti titisan pernafasan. Oleh sebab itu apabila dibuat pengiraan, R0 untuk ebola hanyalah 1.5 ke 2.5 sahaja.
Model matematik untuk herd immunity ini, ringkas sahaja sebenarnya. Jika R0 melebihi dua ( >2), maka wabak boleh berlaku. Logiknya mudah difahami, seorang yang dijangkiti, jangkit kepada dua orang yang lain. Barulah penyakit tu boleh menular dalam sesebuah masyarakat.
Kalau R0 kurang daripada 1, maka penyakit tersebut tidak akan bertukar wabak. Sebab tak boleh jangkit kat orang lain. Simple.
Dengan cara itu, saintis dapat mengira threshold populasi yang perlu mempunyai imunisasi, untuk menghalang sesebuah jangkitan daripada merebak. Assumption nya adalah orang yang divaksin, berapa percent akan memiliki antibodi untuk menghalang jangkitan penyakit tersebut. Dan berapa percent pula baki yang lain-lain, termasuklah vaccine failures, yang tak boleh divaksin akibat penyakit, dan tentunya, geng antivaksin.
Justeru dari segi matematiknya jika ditulis semula, Herd Immunity, P, adalah R0 x (1-P) = 1
Menggunakan rumus inilah, herd immunity threshold bagi setiap penyakit dapat dikira. Anda sendiri pun boleh mengiranya!
Measles, R0 nya 12-18, herd immunity thresholdnya adalah 92%-95%
Pertussis, R0 nya 12-17, herd immunity thresholdnya adalah 92-94%
Difteria, R0 nya adalah 6 - 7, herd immunity thresholdnya adalah 83 - 86%.
Dan seterusnya. Sebab itulah, kita mengambil herd immunity threshold yang paling tinggi, iaitu 95%, sebagai sasaran vaksinasi kerana jika liputan vaksin MMR jatuh dibawah 95%, ia tidak mencapai tahap diperlukan untuk herd immunity.
Ya, vaccine failures juga. Walaupun istilahnya tidaklah berapa tepat, yang lebih tepat adalah vaccine efficacy. Vaccine bukannya 100% berkesan. Vaksin MMR yang diberi pada usia 9 bulan, hanya confer immunity kepada 93.7% sahaja, yang baki itulah dikatakan vaccine failure. Dan sebab itulah kita suruh cucuk sekali lagi pada usia satu tahun.
Kenapa tak boleh cucuk sekali saja pada usia 9 bulan? Sebab efficacy mmr pada usia 9 bulan hanya 93.7%. Kalau cucuk semua 100% kanak-kanak pun, peratusan yang mengalami vaccine failure sahaja sudah menyebabkan, tak mencukupi 95% untuk melepasi herd immunity threshold. So kita cucuk sekali lagi untuk "cover" golongan vaccine failures ni.
Kalau sebelum ini kita kat Malaysia cucuk 1st dose pada usia setahun, dapat hasilkan 96% coverage, sudah cukup. Tapi sebab kita nak protect group umur 9 bulan, kita terpaksa awalkan suntikan, namun drawback nya kenalah naik jadi dua kali cucuk. Sebab itu jugalah, kenapa sebelum ini, kanak-kanak di Sabah Sarawak sahaja yang kena cucuk MMR dua kali. Kerana liputan coverage di Sabah tidak tinggi, atas faktor kenderaan dan komunikasi.
Itulah pentingnya bab herd immunity, sampaikan ia mempengaruhi jadual imunisasi kita. Ingat senang nak jadikan dari sekali jab ke dua kali jab. Kos meningkat dua kali ganda. Kadar AEFI juga meningkat dua kali ganda. Tapi kita lakukannya supaya kita dapat coverage melebihi herd immunity threshold. Ini sahaja dah boleh menggambarkan, betapa pentingnya herd immunity ini!
Herd immunity bukannya bermaksud JANGKITAN TIDAK AKAN TERJADI. Jangkitan tetap masih boleh terjadi, kerana untuk sesebuah jangkitan terjadi cuma perlukan tiga benda saja - source of infection, mode of transmission, dan susceptible host.
Tapi, memiliki HERD IMMUNITY bermakna JANGKITAN TIDAK AKAN MENULAR menjadi wabak yang tidak terkawal.
Kenapa herd immunity hanya mengambilkira peratusan liputan vaksin kanak-kanak?
Kerana, cara penyakit sebegini berjangkit, berbeza antara orang dewasa dan kanak-kanak. Penyakit sebegini, mempunyai R0 yang lebih rendah pada orang dewasa.
Orang dewasa, bila batuk, menutup mulut. Basuh tangan kerap. Bayi, kanak-kanak, tidak begitu. Jangkitan tidak merebak dengan mudah dalam kalangan orang dewasa, berbanding kanak-kanak. Dan benar, orang dewasa juga digalakkan mengambil vaksin tambahan, booster. Namun R0 untuk penyakit tersebut dalam kalangan golongan dewasa, tidak akan melebihi R0 untuk jangkitan sesama kanak-kanak kecil.
Kerana itulah, apabila berbicara mengenai "herd immunity", adalah TIDAK RELEVAN mengaitkan dengan weaning antibody lah, kenapa tak dikira peratusan liputan vaksin dewasa lah. Kerana kalau diambilkira sekalipun, kita tetap akan menggunakan nilai R0 tertinggi juga, which is dalam kelompok kanak-kanak.
Kenapa saya tahu semua ini? Kerana semua ini diajar didalam sekolah perubatan, khasnya melalui subjek Epidemiologi. Bahkan saya juga diajar mengenai vaksin, cara vaksin dihasilkan, dan juga bahkan mengenai kesan sampingan vaksin. Gambar dibawah adalah nota-nota yang saya gunakan masa saya study.
Tipu lah kalau ada doktor kata benda-benda ni tak diajar dalam kelas/kuliah.
Berbeza dengan fake profiles yang kita tak tahu entah sampai tahap mana pembelajarannya, atau hanya sekadar Google sahaja.
Jika ada mana-mana pembaca yang dah terjebak dengan kumpulan anti vaksin, apa kata anda baca dulu penerangan panjang lebar dibawah ini sebelum melangkah lebih jauh bersama mereka.
Oleh : Mohd Syamirulah Rahim
i) Apabila kita berbicara mengenai tajuk immunology dan epidemiology, ada satu fenomena yang perlu kita fahami yang dipanggil
HERD IMMUNITY.
Begitulah juga apabila kita berbicara mengenai vaksin, pasti tidak boleh lari dari apa yang dipanggil herd immunity ini.
Sebelum saya menerangkan lebih lanjut mengenai herd immunity, seperkara yang perlu anda tahu, golongan penghasut antivaks tegar menafikan adanya herd immunity.
Mereka mengatakan herd immunity ini mengarut, tidak logik, tidak natural. Malah jika melibatkan golongan antivaks di Malaysia, seperti biasa, mereka akan menggunakan alasan agama. Mereka mengatakan herd immunity ini tidak sama dengan "immunity yang Allah berikan."
Apa yang perlu kita faham adalah, herd immunity ini memang ada dan well established. "The science is settled", bak kata Kerajaan Australia. Ia sudah dibuktikan, malahan sudah siap ada formula matematik untuk mengiranya.
Sekelompok yang masih denial enggan mempercayai herd immunity, tidak akan mengubah apa-apa. Kementerian Kesihatan akan terus melaksanakan polisi khasnya mengenai penguatkuasaan vaksin, atas dasar memelihara herd immunity.
Kita tidak hairan pun wujudnya segelintir yang menolak herd immunity. Sepertimana ada segelintir yang masih mempercayai bahawa bumi ini rata bukannya bulat, bulan ada cahayanya sendiri, dan graviti itu "hanyalah teori".
Sengaja saya sebut mengenai hal ini dahulu, kerana saya tahu artikel saya kali ini panjang. Antivaks, tak suka baca tulisan panjang2. Hehe.
Kepada yang benar-benar berminat, boleh teruskan membaca.
Sebelum kita memahami mengenai herd immunity, ada TIGA komponen penting yang perlu kita fahami terlebih dahulu.
CHAIN OF INFECTION
Apabila kita menyebut mengenai penyakit berjangkit, apa sahaja jenis penyakit berjangkit pun, kita ada apa yang dinamakan sebagai chain of infection. Secara ringkasnya,
Reservoir/Infectious Agent --> Mode of transmission --> Susceptible Host.
Apabila seseorang individu menghidapi penyakit berjangkit, kita namakan individu ini sebagai source of infection atau reservoir. Individu A.
Individu ini boleh menyebarkan penyakit tersebut, mengikut patogen (bakteria/virus) terlibat. Contohnya, penyakit measles. Virus measles, disebarkan melalui udara. Ini, dinamakan mode of transmission.
Jadi apabila individu A bersin atau batuk, ia akan menjangkitkan virus measles kepada individu kedua, iaitu susceptible host. Individu B.
Dan ini, adalah sebuah kitaran (cycle). Maksudnya individu B pula akan bertukar menjadi source of infection, menjangkitkan kepada orang lain pula.
Prinsip ini WAJIB kita faham, kerana apabila kita faham prinsip ini, kita akan tahu bahawa tiada orang akan saja-saja dapat measles.
Bagi bayi yang ada kat rumah, tiba-tiba mendapat jangkitan measles, maka kita akan kata MESTI dia mendapat jangkitan itu dari seseorang yang sudah dijangkiti.
"Macam mana dengan carrier?", kata antivaksin
Carrier bermaksud seseorang yang membawa virus/patogen, tetapi beliau sendiri sihat tiada simtom apa-apa.
Benar, carrier juga boleh menjadi source of infection. Tapi kita mesti faham, kalau benar seseorang itu menjadi carrier maksudnya dari dulu lagi dia dah menjangkitkan penyakitnya kepada orang lain. Bukannya tiba-tiba sahaja jadi carrieer.
Dan untuk menjadi carrier pun, dia masih tertakluk kepada chain of infectious disease. Maksudnya MESTI carrier ini, ada terdedah kepada pesakit lain sebelum itu. Tidak ada orang yang saja-saja duduk, tiba-tiba entah turun virus dari langit dia jadi carrier kepada measles.
Dan seperkara lagi mengenai carrier, peratusan untuk carrier menjangkitkan orang lain adalah MINIMA. Ini kerana, carrier tidak mempunyai simtom. Apabila tiada symptom, tiada mode of infection. Carrier measles, tidak ada bersin-bersin macam pesakit measles. Kalau dia tak bersin-bersin, macam mana dua sebarkan virus measles itu? Ini maksudnya.
IMMUNITY
Orang yang memiliki imuniti terhadap sejenis jangkitan, beliau tidak akan dijangkiti. Imuniti ini adalah spesifik. Ia perlu dibezakan dengan imuniti sistem pertahanan badan yang umum, iaitu innate immunity.
Jikalau innate immunity, itu sistem pertahanan badan yang biasa kita dengar. Minum susu meningkatkan sistem imun badan. Makanan berkhasiat membantu sistem imun. Makan habbatussauda, madu, didakwa meningkatkan sistem imun. Budak kerap demam kerana lemah sistem imun. Ini semua, merujuk kepada innate immunity. BUKAN specific immunity.
Specific immunity, atau adaptive immunity, adalah khas untuk penyakit tertentu sahaja. Ia terhasil apabila badan, dapat MENGENALI sesuatu jenis kuman, dan menyimpan memory mengenainya. Tujuannya, apabila kali kedua sistem pertahanan badan menjumpai kuman tersebut, ia sudah boleh melawannya dengan pantas tanpa sempat kuman tersebut membiak.
Hanya ada dua cara sahaja, tubuh badan boleh mendapat specific immunity ini.
Pertama, adalah secara natural melalui jangkitan penyakit itu sendiri. Contohnya measles. Apabila seseorang dijangkiti measles, tubuh badannya akan mula menghasilkan specific immunity ke atas measles. Tetapi ia mungkin memakan masa. Akibatnya, virus measles tersebut sempat melakukan kerosakan. Buta. Meningitis. Adakalanya tak sempat pun tubuh badan menghasilkan antibody specific, sudah meninggal dunia.
Kedua, adalah dengan cara vaksin.
Vaksin, adalah kita ambil virus/bakteria ini yang dilemahkan. Apabila kita sengaja jangkitkan (inoculate) contohnya dengan suntikan, virus ini tidak mendatangkan penyakit measles itu sendiri. Tidak ada ruam koplik spot, tidak ada coryza. Tetapi, badan kita sudah mengenali, ini virus measles. Badan kita sudah mempunyai antibodi siap sedia.
Jadi selepas divaksinasi, apabila bayi tersebut come into contact (mode of transmission) dengan pesakit measles, virus measle tersebut tidak dapat membiak pada bayi ini. Bayi ini, tidak lagi menjadi susceptible host.
Dalam bahasa perubatannya, kita panggil ini sebagai "breaking chain of infection".
EPIDEMIC
Jadi kita dah faham apa itu chain of infection, apa itu immunity, sekarang kita ke komponen terakhir untuk memahami SECARA ASAS bagaimana herd immunity berfungsi.
Jika sebelum ini kita lihat chain of infection itu pada skala kecil, iaitu dari Individu A ke B dan bagaimana individu B menjadi source of infection pula.
Sekarang, kita bayangkan dalam skala yang lebih besar. Mencecah puluhan ribu penduduk di sesebuah tempat.
Epidemik, adalah penyebaran jangkitan yang berlaku dalam skala besar didalam sesebuah komuniti. Untuk mendemonstrasi epidemik, saya ambil contoh lima individu sahaja dahulu, iaitu A, B, C, D, E.
A, menyebarkan measles kepada B. B pula, menyebarkannya kepada C. Kemudian kepada D. Kemudian kepada E. Ini kerana, chain of infection itu sentiasa ada. Tidak diputuskan.
Sebaliknya, apabila ada diantara mereka yang memiliki imuniti, mereka ini boleh memutuskan chain of infection. A, menyebarkan measles kepada B. B, menyebarkannya kepada C. Alhamdulillah, C sudah divaksin. Beliau tidak lagi menyebarkannya kepada D, yang rupanya menghidap leukemia dan tidak pernah divaksin. Dan E pun terselamat, kebetulannya E baru berusia 3 bulan, belum disuntik MMR, justeru tiada imuniti terhadap measles. C, telah melindungi D dan E.
Sebab itulah kita kata, individu yang memvaksin, mereka ini melindungi diri sendiri, DAN JUGA MELINDUNGI orang lain. Mereka menjadi barrier, pemutus kepada chain of infection.
Epidemik berlaku, apabila dalam sesebuah komuniti, bilangan mereka yang memiliki imuniti spesifik itu rendah sehingga wujud "lubang" pada barrier ini.
Jangkitan, boleh melompat-lompat dari satu individu kepada individu yang lain, making its way in the community. Statistik menunjukkan, seorang pesakit measles, boleh menjangkiti sehingga 18 orang disekeliling mereka. A, boleh menjangkiti B dan C dan D dan E dan seterusnya serentak. Kerana itu penting memastikan kesemua 18 orang ini mempunyai imuniti, agar menjadi barrier menghalang measles "menembus masuk" ke dalam masyarakat.
HERD IMMUNITY
Memahami tiga prinsip di atas, membawa saintis untuk menjumpai apa yang dinamakan herd immunity. Bahkan, pola penyebaran ini boleh dicatat didalam graf, interpolated dan projected ke dalam statistik.
Hasilnya, kita ada formula matematik pun, untuk mengira herd immunity. Iaitu,
R0 x (1 - P) = 1
P sebagai herd immunity threshold, iaitu peratusan populasi dalam sesebuah kumpulan yang perlu diimunisasi bagi menghalang jangkitan tersebar.
R0 adalah basic reproduction number, berbeza mengikut penyakit, iaitu ringkasnya berapa orang yang boleh dijangkiti oleh seorang penghidap penyakit tertentu.
Saya sebut tadi, seorang pesakit measles boleh menjangkiti 18 orang yang lain. Jadi kita katakan, untuk measles, R0 nya adalah 18.
Maka herd immunity threshold bagi penyakit measles, iaitu P, adalah 95%.
Maksudnya, jika kita hendak mengekang penyebaran measles dari individu A ke B, C, D dan seterusnya didalam populasi, kita kena pastikan 95% populasi adalah diimunisasi.
Apa bukti pengiraan ini benar? Kita telah buktikannya secara retrospektif, melalui kes-kes yang terjadi.
Contohnya outbreak measles di Disneyland California, Amerika Syarikat. Hasil statistik menunjukkan, peratusan populasi divaksin di kawasan-kawasan terjadinya outbreak berkenaan hanyalah 50 ke 86%. Ianya dibawah threshold herd immunity iaitu 95%. Kerana itulah apabila seorang sahaja dijangkiti measles (patient zero), ia berubah menjadi epidemik melibatkan ratusan orang.
Maka, herd immunity ini terbukti secara prospektif, dan juga secara retrospektif.
KENAPA ANTIVAKSIN PERLU DIASINGKAN
Sekarang, mari kita aplikasikan pengetahuan mengenai herd immunity.
Katakanlah kita berada didalam sebuah bandar, ada 1000 orang kanak-kanak yang hendak dihantar ke taska.
100 daripada kanak-kanak ini, tidak divaksin. 60 orang adalah disebabkan ibubapa mereka antivaks, manakala 40 orang tidak divaksin kerana belum cukup umur, atau menghidap penyakit tertentu.
Jika kita buka taska dan semua 1000 kanak-kanak ini menjadi anak asuhan taska kita, maka kita hanya mendapat peratusan vaksin sebanyak 90%. Iaitu 10% tidak divaksin.
90% ini, tidak mampu mengekang penyebaran measles, jika sebaik sahaja seorang daripada mereka mendapat measles. Ini kerana herd immunity threshold bagi measles adalah 95%
Sebaliknya, apa yang berlaku, jika kita asingkan anak-anak antivaks daripada anak kita?
Kita reject 60 permohonan ke taska, iaitu anak-anak antivaks ini.
Yang tinggal adalah 940 orang kanak-kanak, dengan 40 orang tidak divaksin kerana belum cukup umur atau berpenyakit. Maka, dengan komuniti yang baru ini, peratusan divaksin adalah 95.8%
Komuniti bebas antivaksin ini, mempunyai peratusan imunisasi measles melebihi 95% iaitu herd immunity threshold bagi measles. Dengan cara itu, jika ada murid baru masuk membawa jangkitan measles, jangkitan ini tidak akan disebarkan.
Dan 40 orang kanak-kanak tidak divaksin atas sebab tak cukup umur atau berpenyakit, JUGA DILINDUNGI herd immunity. Alhamdulillah.
Ini hanya contoh skala kecil iaitu 1000 kanak-kanak. Bayangkan di skala besar, seperti bandar-bandar besar yang mana populasi mencecah ratusan ribu penduduk.
Semakin meningkatnya bilangan penduduk yang antivaksin, maka herd immunity juga akan semakin terkompromi. Pengumuman menteri kesihatan baru-baru yang mengatakan peratusan yang diimunisasi mencecah 95%, adalah membimbangkan. Kerana kita tahu, any lower than that, herd immunity (untuk measles) akan gagal.
Kita, bila-bila masa akan dilanda outbreak measles besar-besaran seperti yang melanda California atau Germany, tahun lepas.
PENUTUP
Ini, hanyalah sekadar gambaran ringkas yang boleh saya berikan mengenai herd immunity. Ianya bukan komprehensif, bukannya lengkap. Tiga komponen yang saya sebutkan pun, hanyalah secara superficial. Ada banyak lagi yang saya tidak ceritakan, seperti pengaruh genetik, bagaimana virus dan bakteria melawan herd immunity, epigenetik, antigenic shift and drift dan sebagainya.
Dan jika anda perhatikan, saya hanya mengambil contoh satu penyakit iaitu Measles. Ini baru measles. Belum diphteria, belum polio, belum pertussis dll. Namun prinsipnya tetap sama.
Kenapa measles ditekankan? Kerana measles adalah penyakit jangkitan yang paling mudah merebak (dibandingkan penyakit cegahan vaksin lain). Atas sebab itulah Herd immunity threshold bagi measles paling tinggi, 95%. Kalau penyakit lain tu lagi rendah, seperti mumps dan rubella 86%.
Sebab itulah, apabila kebangkitan semula penyakit berjangkit ini, kita dapat lihat yang pertama sekali outbreak terjadi adalah measles. Kerana peratusan imuniti dalam komuniti semakin menurun, dan herd immunity threshold bagi measles adalah yang pertama sekali gagal. Ini juga membuktikan bahawa pengiraan kita, calculation kita, statistik kita selama ini, BETUL.
Jika ia tidak ditangani segera, ia akan semakin menurun dan kita akan menyaksikan kebangkitan lebih banyak penyakit-penyakit berjangkit, kesan langsung dari kewujudan golongan antivaksin yang enggan memvaksinkan anak mereka.
"TIGA PENYAKIT CEGAHAN VAKSIN MUNCUL KEMBALI - GOLONGAN TOLAK IMUNISASI KERANA TERPENGARUH KOMPLIKASI SERIUS MENJADI PUNCA" - Berita Harian, 25 April 2016.
Akhir kata, suka saya kongsikan laman web ini, iaitu herd immunity simulator yang dibangunkan dengan prinsip matematik dan statistik yang saya ceritakan tadi.
http://www.software3d.com/Home/Vax/Immunity.php
Cara menggunakannya,
Anda lihat pada kotak "Immunization rate". Jikalau anda mengambil contoh 90% populasi divaksin, maka anda masukkan nilai "0.9"
Kemudian anda boleh klik pada titik hijau atau merah. Hijau melambangkan individu yang sudah divaksin, manakala merah melambangkan individu yang tidak divaksin. Apabila anda "klik", anda "menjangkitkan" individu tersebut dengan sejenis penyakit berjangkit, menjadikannya Individu A. Lihat bagaimana ia merebak.
Cuba bandingkan apa yang berlaku, apabila anda menukarkan immunization rate kepada 80%, 70%, 60% (0.8, 0.7, 0.6) dan seterusnya. Jika anda kreatif, anda boleh mengubahsuai sendiri data (contohnya mengasingkan kiri geng antivaks, kanan geng provaxx), dan lihat bagaimana perubahan yang ada.
Herd Immunity, adalah realiti. The science is settled.
ii) Terdapat "persoalan" yang dikemukakan oleh antivaksin. Katanya, orang dewasa sendiri tak cucuk vaksin yang dicadangkan untuk orang dewasa. Katanya lagi, kebanyakan vaksin yang dicucuk ketika waktu kecil, menghasilkan antibodi yang bertahan cuma beberapa tahun sahaja.
Oleh itu, antivaksin ini menyimpulkan bahawa herd immunity itu mitos, katanya.
Saya tidaklah mahu mengendahkan "dakwaan" antivaksin tersebut. Tambahan pula antivaksin tersebut hanyalah fake profile. Sekarang ini dah banyak doktor, ahli sains bagi penerangan mengenai vaksin. Bagi saya, kalau ada mana-mana ibubapa yang masih nak percaya fake profiles, maka memang ternyata terserlah kebodohannya di situ.
Kembali ke persoalan, kenapa "herd immunity" hanya mengambilkira coverage (liputan) imunisasi kanak-kanak?
Herd immunity bukan hanya sekadar teori, sebaliknya ia adalah persamaan matematik. Kita sering mendengar ucapan mengatakan sasaran liputan vaksin mestilah melebihi 95% untuk memastikan herd immunity tercapai.
Mana datang nilai 95% tu? Kenapa 95%? Kenapa tidak 98,99 peratus? Atau kenapa tak boleh 90%?
Nilai tersebut, adalah dikira berdasarkan sejauh mana sesuatu penyakit itu boleh berjangkit. Setiap penyakit berjangkit, mempunyai apa yang kita namakan sebagai basic reproduction number, R0.
Ia bermaksud, secara purata apabila seseorang dijangkiti, sepanjang dia menghidap penyakit tersebut, berapa orang dia boleh menjangkiti orang lain.
Sebagai contoh, measles. Measles adalah penyakit yang berjangkit melalui titisan air/pernafasan, oleh itu ia sangat mudah berjangkit. Ia juga mempunyai tempoh jangkitan yang lama, maksudnya orang yang sakit measles, berhari-hari boleh mengeluarkan virus tersebut untuk jangkit kepada orang lain.
Statistik menunjukkan seorang kanak-kanak yang menghidapi measles, boleh menjangkitkan penyakit tersebut kepada antara 12 ke 18 kanak-kanak lain. Maka, R0 untuk measles adalah 12-18.
Penyakit ebola pula, contohnya berjangkit hanya melalui sentuhan cecair lepuh. Ia kurang berjangkit. Tambahan pula, lepuh ebola adalah visible, jadinya orang boleh elak menyentuh dengan mudah, Tak seperti titisan pernafasan. Oleh sebab itu apabila dibuat pengiraan, R0 untuk ebola hanyalah 1.5 ke 2.5 sahaja.
Model matematik untuk herd immunity ini, ringkas sahaja sebenarnya. Jika R0 melebihi dua ( >2), maka wabak boleh berlaku. Logiknya mudah difahami, seorang yang dijangkiti, jangkit kepada dua orang yang lain. Barulah penyakit tu boleh menular dalam sesebuah masyarakat.
Kalau R0 kurang daripada 1, maka penyakit tersebut tidak akan bertukar wabak. Sebab tak boleh jangkit kat orang lain. Simple.
Dengan cara itu, saintis dapat mengira threshold populasi yang perlu mempunyai imunisasi, untuk menghalang sesebuah jangkitan daripada merebak. Assumption nya adalah orang yang divaksin, berapa percent akan memiliki antibodi untuk menghalang jangkitan penyakit tersebut. Dan berapa percent pula baki yang lain-lain, termasuklah vaccine failures, yang tak boleh divaksin akibat penyakit, dan tentunya, geng antivaksin.
Justeru dari segi matematiknya jika ditulis semula, Herd Immunity, P, adalah R0 x (1-P) = 1
Menggunakan rumus inilah, herd immunity threshold bagi setiap penyakit dapat dikira. Anda sendiri pun boleh mengiranya!
Measles, R0 nya 12-18, herd immunity thresholdnya adalah 92%-95%
Pertussis, R0 nya 12-17, herd immunity thresholdnya adalah 92-94%
Difteria, R0 nya adalah 6 - 7, herd immunity thresholdnya adalah 83 - 86%.
Dan seterusnya. Sebab itulah, kita mengambil herd immunity threshold yang paling tinggi, iaitu 95%, sebagai sasaran vaksinasi kerana jika liputan vaksin MMR jatuh dibawah 95%, ia tidak mencapai tahap diperlukan untuk herd immunity.
Ya, vaccine failures juga. Walaupun istilahnya tidaklah berapa tepat, yang lebih tepat adalah vaccine efficacy. Vaccine bukannya 100% berkesan. Vaksin MMR yang diberi pada usia 9 bulan, hanya confer immunity kepada 93.7% sahaja, yang baki itulah dikatakan vaccine failure. Dan sebab itulah kita suruh cucuk sekali lagi pada usia satu tahun.
Kenapa tak boleh cucuk sekali saja pada usia 9 bulan? Sebab efficacy mmr pada usia 9 bulan hanya 93.7%. Kalau cucuk semua 100% kanak-kanak pun, peratusan yang mengalami vaccine failure sahaja sudah menyebabkan, tak mencukupi 95% untuk melepasi herd immunity threshold. So kita cucuk sekali lagi untuk "cover" golongan vaccine failures ni.
Kalau sebelum ini kita kat Malaysia cucuk 1st dose pada usia setahun, dapat hasilkan 96% coverage, sudah cukup. Tapi sebab kita nak protect group umur 9 bulan, kita terpaksa awalkan suntikan, namun drawback nya kenalah naik jadi dua kali cucuk. Sebab itu jugalah, kenapa sebelum ini, kanak-kanak di Sabah Sarawak sahaja yang kena cucuk MMR dua kali. Kerana liputan coverage di Sabah tidak tinggi, atas faktor kenderaan dan komunikasi.
Itulah pentingnya bab herd immunity, sampaikan ia mempengaruhi jadual imunisasi kita. Ingat senang nak jadikan dari sekali jab ke dua kali jab. Kos meningkat dua kali ganda. Kadar AEFI juga meningkat dua kali ganda. Tapi kita lakukannya supaya kita dapat coverage melebihi herd immunity threshold. Ini sahaja dah boleh menggambarkan, betapa pentingnya herd immunity ini!
Herd immunity bukannya bermaksud JANGKITAN TIDAK AKAN TERJADI. Jangkitan tetap masih boleh terjadi, kerana untuk sesebuah jangkitan terjadi cuma perlukan tiga benda saja - source of infection, mode of transmission, dan susceptible host.
Tapi, memiliki HERD IMMUNITY bermakna JANGKITAN TIDAK AKAN MENULAR menjadi wabak yang tidak terkawal.
Kenapa herd immunity hanya mengambilkira peratusan liputan vaksin kanak-kanak?
Kerana, cara penyakit sebegini berjangkit, berbeza antara orang dewasa dan kanak-kanak. Penyakit sebegini, mempunyai R0 yang lebih rendah pada orang dewasa.
Orang dewasa, bila batuk, menutup mulut. Basuh tangan kerap. Bayi, kanak-kanak, tidak begitu. Jangkitan tidak merebak dengan mudah dalam kalangan orang dewasa, berbanding kanak-kanak. Dan benar, orang dewasa juga digalakkan mengambil vaksin tambahan, booster. Namun R0 untuk penyakit tersebut dalam kalangan golongan dewasa, tidak akan melebihi R0 untuk jangkitan sesama kanak-kanak kecil.
Kerana itulah, apabila berbicara mengenai "herd immunity", adalah TIDAK RELEVAN mengaitkan dengan weaning antibody lah, kenapa tak dikira peratusan liputan vaksin dewasa lah. Kerana kalau diambilkira sekalipun, kita tetap akan menggunakan nilai R0 tertinggi juga, which is dalam kelompok kanak-kanak.
Kenapa saya tahu semua ini? Kerana semua ini diajar didalam sekolah perubatan, khasnya melalui subjek Epidemiologi. Bahkan saya juga diajar mengenai vaksin, cara vaksin dihasilkan, dan juga bahkan mengenai kesan sampingan vaksin. Gambar dibawah adalah nota-nota yang saya gunakan masa saya study.
Tipu lah kalau ada doktor kata benda-benda ni tak diajar dalam kelas/kuliah.
Berbeza dengan fake profiles yang kita tak tahu entah sampai tahap mana pembelajarannya, atau hanya sekadar Google sahaja.
